AAC 서포터즈 참가신청서

□ 참가 신청자

이 름		생년월일
거주지(동)		연락처

「장애인, 비장애인 누구나 소통할 수 있는 마을, 독산1동 AAC존」 사업의

서포터즈 활동에 참가를 신청합니다.

□ 서포터즈 역할

서포터즈 사전교육에 반드시 참석한다.

AAC 존 2곳을 이용해 본 후 이용 후기를 SNS 게시하거나 소감문을 제출한다.

(기간: 2019.09.23.~10.18. /총 2회 게시)

2019년   월   일             신청인          (서명)

금천장애인종합복지관장 귀하

개인정보 수집․이용 동의서

금천장애인종합복지관에서는 다음과 같이 개인정보 수집‧이용을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보의 수집‧이용의 목적 : AAC 서포터즈 참가 및 홍보

□ 수집하는 개인정보의 항목(필수정보)

: 성명, 생년, 주소(동), 생년, 전화번호, 장애종류/ 정도, 교통비 지급계좌번호(통장사본), 사진 및 영상

□ 개인정보의 보유‧이용 기간 : 신청일로부터 5년

□ 개인정보 제3자 제공 내역

✔ 개인정보를 제공받는 자

: 금천장애인종합복지관(사업운영기관), 독산1동주민센터 주민자치회(사업지원기관)

✔ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

: 서포터즈 운영 및 관리, 홍보 활용

✔ 제공하는 개인정보 항목

: 성명, 생년, 주소(동), 생년, 전화번호, 장애종류/ 정도, 교통비 지급계좌번호, 사진 및 영상

✔ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 5년

□ 귀하는 개인정보 수집‧이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시 서포터즈 신청이 제한 될 수 있습니다.

□ 사업수행기관은 다음의 정보를 안내하였으며, 서포터즈 참가신청자 본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의합니다.

2019년    월    일             동의자          (서명)

금천장애인종합복지관장 귀하