[붙임 1] 낮활동 서비스 프로그램 접수 신청서

접수번호 :

낮활동 서비스 접수 신청서

인적사항	성 명			성 별	□ 남 □ 여
	생년월일	년 월 일		연 령	만 ( )세
	장애유형			장애등급	중증
	주 소
	자택전화			휴대전화
보호자	성 명			연 락 처
	장애인과의 관계
신청경로	□ 서울특별시발달장애인지원센터 □ 서울특별시 □ 장애인복지관 □ 지인 추천 □ 기타( )
신청방법	□ 방문접수 □ E-mail □ FAX

발달장애인 당사자 및 보호자는 위와 같이 낮 활동 서비스를 신청합니다.

2020년     월     일

당사자                   (인 또는 서명)

보호자                   (인 또는 서명)

서울특별시발달장애인지원센터장 귀하

[붙임 2] 개인정보 수집·이용·제공에 대한 일반 동의서

개인정보 수집·이용 및 제공에 대한 동의서

■ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

○ 수집·이용 목적 : 성인 최중증발달장애인 낮활동 지원사업 「챌린지2」 사업 신청

○ 수집 항목 : 신청자(성명, 생년월일, 연락처, 주소), 보호자(성명, 생년월일, 연락처, 주소) 등 신청서에 작성한 내용, 주민등록등본, 가족관계증명서, 복지카드 사본, 의사소견서

○ 보유 및 이용 기간 : 성인 최중증발달장애인 낮활동 지원사업 「챌린지2」 사업 종료 시까지

○ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 선정과정에 제한될 수 수 있습니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

본인 확인을 위한 고유식별정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

본인 민감정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

○ 개인정보를 제공받는 자 : 서울특별시발달장애인지원센터, 장애인복지관(수행기관), 서울시

○ 개인정보 이용 목적 : 서울 성인 최중증발달장애인 낮활동 지원사업 「챌린지2」 신청대상자 확인, 지원사업 문자 및 이메일 발송, 유선연락

○ 제공 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 이메일

○ 개인정보 이용 기간 : 성인 최중증발달장애인 낮활동 지원사업 「챌린지2」 사업 종료 시까지

○ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 선정과정에 제한될 수 수 있습니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인확인을 위한 고유식별정보 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인 민감정보의 제3자 제공에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

본인은 [개인정보보호법] 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 서울특별시발달장애인지원센터의 서비스 제공과 정책수립을 위한 개인정보를 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2020년      월      일

당사자                   (인 또는 서명)

보호자                   (인 또는 서명)

서울특별시발달장애인지원센터 센터장 귀하

[붙임 3] 이용자 선발 과정에 대한 동의서

이용자 선발과정에 대한 동의서

서울특별시발달장애인지원센터는 최증증발달장애인 낮활동 서비스 대상자를 선별하기 위해 다음과 같은 단계적 평가 절차 과정을 거치고자 하며, 이와 관련하여 신청자의 동의를 받고자 합니다.

1. 서류 검토

- 초기상담기록지, 주요 문제 및 사회, 언어, 교육, 작업 진단 등 관련 서류가 있을 시 제출

- 가족상황, 경제, 건강, 지원체계, 의학적 내력, 장애 특성 등의 정보제공

초기상담기록지 이외에 필요한 서류제출과 정보제공에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

2. 보호자와 개별면담

- 기초상담, 부모 기록면담지를 통한 상담

기초상담 및 부모면담지를 통한 상담에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

3. 사정 및 평가

- 도전적 행동 발생동기 평가조사(MAS)(도전적 행동이 어떤 기능을 가지고 있는지를 밝히는 검사)

- 기타 필요한 도전적 행동관련 검사

사정 및 평가를 위하여 필요한 검사를 실시하는 것에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

4. 직접 · 간접 관찰

- 가정, 복지관 등에서 발생하는 도전적 행동 관찰을 위한 가정 및 복지관 방문

자연 상황에서 발생하는 도전적 행동을 관찰하는 것에 대해 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

5. 사례회의 및 자문회의

- 내부 사례회의 : 해당 지역 및 이용희망 사업기관 담당자 참여

- 외부 자문회의 개최(필요한 경우)

센터 내 직원 및 외부자문위원회의에 사정한 모든 내용을 공유하는 것에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

6. 이용자 선정 및 통보

○ 대상자 선정 : 최종 1~5과정을 거친 신청자에 한해 대상자를 선정함

- 서울센터 또는 해당 복지관을 통한 개별통보

- 대상자로 선정되지 않은 분은 서울센터 홈페이지 참조(개별연락하지 않음)

이용자 선정 및 확정 통보 과정에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 서울특별시발달장애인지원센터의 최중증발달장애인 낮활동 서비스 이용자 선발 과정을 신뢰하며, 이 모든 과정에 동의합니다.

2020년      월      일

당사자                   (인 또는 서명)

보호자                   (인 또는 서명)

서울특별시발달장애인지원센터 센터장 귀하

[붙임 4] 촬영 활용 동의서

촬영 활용 동의서

서울특별시발달장애인지원센터는 「개인정보보호법」 제15조에 따라 사례회의 및 서비스 연계 활동을 위해 본인(가족)의 촬영된 이미지(사진, 영상)를 사용하는 데 동의를 받고 있습니다. 다음 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

- 다        음 -

1. 민감정보 : 촬영/수신 동영상

2. 사 용 처 : (내부 또는 외부) 사례회의 회의자료

3. 사용목적 : (내부 또는 외부) 사례회의 시 각 영역별 전문가와의 서비스 연계를 위한 논의자료

4. 수집한 정보의 보유 기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 서울특별시발달장애인지원센터의 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집·활용·제공하는 것에 동의합니다.

2020년      월       일

당사자                   (인 또는 서명)

보호자                   (인 또는 서명)

서울특별시발달장애인지원센터 센터장 귀하