『동네방네 행복한 문턱 없는 도시 만들기』

“오름 서포터즈단” 참가신청서

□ 참가 신청자

이 름		생년월일
거주지(동까지)		연락처
소속		장애명/장애정도

「동네방네 행복한 문턱 없는 도시 만들기」 사업의

“오름 서포터즈단” 활동에 참가를 신청합니다.

□ 서포터즈 역할

서포터즈 사전교육에 반드시 참석한다.

서포터즈 활동 (경사로 설치 장소 모니터링/인터뷰, 온라인 플랫폼을 활용한 홍보물 게시)

(기간 : 2019.09.~12.)

2021년   월   일             신청인          (서명)

금천장애인종합복지관장 귀하

개인정보 수집․이용 동의서

금천장애인종합복지관에서는 다음과 같이 개인정보 수집‧이용을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보의 수집‧이용의 목적 : 오름 서포터즈 참가 및 홍보

□ 수집하는 개인정보의 항목(필수정보)

: 성명, 생년, 주소(동), 전화번호, 장애명/정도, 사진 및 영상

□ 개인정보의 보유‧이용 기간 : 신청일로부터 5년

□ 개인정보 제3자 제공 내역

✔ 개인정보를 제공받는 자

: 금천장애인종합복지관(사업운영기관), 금천구청 (사업지원기관)

✔ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

: 서포터즈 운영 및 관리, 홍보 활용

✔ 제공하는 개인정보 항목

: 성명, 생년, 주소(동), 생년, 전화번호, 장애종류/정도, 사진 및 영상

✔ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 5년

□ 귀하는 개인정보 수집‧이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시 서포터즈 신청이 제한 될 수 있습니다.

□ 사업수행기관은 다음의 정보를 안내하였으며, 서포터즈 참가신청자 본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의합니다.

2021년    월    일             동의자          (서명)

금천장애인종합복지관장 귀하