장애인일자리사업 참여신청서

졸업예정자		□ 특수학교(급)	□ 대학교				접수번호
신청분야		□ 복지일자리(참여형) *전일제, 시간제 신청자의 경우 중복 신청 불가
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
성 명				연락처		[집]
						[핸드폰]
						[이메일]
주민등록번호		(만 세)					성별		□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음				장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무
여성가장		□ 해당 □ 비해당				취업지원대상자		□ 해당 □ 비해당
장애유형				장애정도		□ 장애정도가 심한 장애 □ 장애정도가 심하지 않은 장애
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼				∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록 또는 고유번호증 유무		□ 유 □ 무		취업상태 여부		□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장애인일자리사업 참여경험		□ 유 □ 무 (참여기간 : 일자리사업명: 최근배치기관명: )
장애인일자리사업 우수참여자 해당여부		□ 유 □ 무 * 관련근거 : 최근 3년 이내(2018년~2020년) 상장(보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상)
타 재정지원 일자리참여유무		□현재 참여하고 있음(사업명: ) □현재 참여하지 않고 있음 * 공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리 참여 여부
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 2022년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
금천장애인종합복지관 귀하

장애인일자리사업 참여신청서

- 이해하기 쉬운 문서 -

대답할 부분의  □ 안 √ 표시 하세요.

어렵거나 모르는 내용은 담당자에게 물어보세요.

	원하는 일자리가 무엇입니까? • 일반형 일자리 □ 하루에 8시간 일하기 □ 8시간 보다 짧게 일하기 • 복지 일자리 □ 참여형 □ 특수교육 – 복지연계형 • 특화형 일자리 □ 발달장애인 요양보호사 보조일자리 □ 시각장애인 안마사 파견사업

	2. 나에 대해 알려주세요. • 이 름 : • 집 전화번호 : • 휴대폰 번호 :

• 이메일 주소 :

• 주민등록번호 :

• 나이 : 만          살    • 성별 : □ 남자    □ 여자

•주소

• 장애유형 :                        • 장애정도 :

• 특수교육 대상자입니까?  □ 네    □ 아니오

• 기초생활보장 수급자나 차상위입니까?

□ 기초생활보장 수급자  □ 차상위

□ 수급자, 차상위 아님    □ 잘 모르겠음(모르는 내용은 담당자에게 물어보세요)

• 주로 이동하는 방법

□ 걸어다님    □ 지하철, 버스    □ 승용차    □ 다른 방법

• 여성가장 입니까?

□ 네    □ 아니오   □ 잘 모르겠음(모르는 내용은 담당자에게 물어보세요)

• 취업지원대상자 입니까?

□ 네   □ 아니오  □ 잘 모르겠음(모르는 내용은 담당자에게 물어보세요)

공부하고 일한 경험을 알려주세요.

•  마지막에 졸업한 학교를 알려주세요.

	□ 학교 안다님 □ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 전문대학교 □ 대학교 □ 대학원 * 아직 학교를 다니고 있고, 2021년에 졸업합니다. □ 고등학교를 졸업합니다. □ 대학교를 졸업합니다.

• 직장을 다니기 위해 받았던 직업훈련, 직업교육을 알려주세요.

	다닌 기관 이름	다닌 기간	배운 내용

• 예전에 다녔던 직장을 알려주세요.

	다닌 회사 이름	회사 다닌 기간	했던 일

• 가지고 있는 자격증, 면허증을 알려주세요.

	5. 컴퓨터로 할 수 있는 일은 무엇입니까? (할 수 있는 것에 모두 √ 표시 하세요) □ 문서 쓰기 □ 엑셀 사용하기 □ 인터넷하기 □ 그 밖에 할 수 있는 일

	6. 사업자등록이나 고유번호를 등록 했습니까? □ 했습니다. □ 안 했습니다. * 사업자등록은 내 이름으로 된 회사나 가게가 있는 것을 말합니다.

	7. 예전에 장애인일자리사업에 참여한 적 있습니까? □ 참여한 적 있습니다. □ 참여한 적 없습니다. (기간 : 했던 일 : )

	8. 지금 일을 하고 있습니까? □ 하고 있습니다. □ 안 하고 있습니다.

	9. 지금 하는 일이 나라에서 지원하는 일자리입니까? □ 그렇습니다. □ 그렇지 않습니다. (하는 일 : ) * 나라에서 지원하는 일자리는 공공근로, 자활, 노인일자리, 청년일자리, 사회적기업일자리 등입니다.

	10. 장기요양등급을 받았습니까? □ 받았습니다. □ 받지 않았습니다. * 장기요양등급은 어르신이 몸이 불편해 다른 사람의 지원이 필요할 때 받는 것입니다.

	11. 어떤 직업을 갖고 싶습니까?

1)

그 직업과 관련한 자격증이 있습니까?        □ 있습니다.    □ 없습니다.

그 직업과 관련한 일을 해본 적이 있습니까?  □ 있습니다.    □ 없습니다.

2)

그 직업과 관련한 자격증이 있습니까?        □ 있습니다.    □ 없습니다.

그 직업과 관련한 일을 해본 적이 있습니까?  □ 있습니다.    □ 없습니다.

12.  장애인일자리사업으로 일하면서 상을 받은 적이 있습니까?

□ 있습니다.    □ 없습니다.

* 보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상을 말합니다.

장애인일자리사업에 참여하고 싶어서 신청합니다.

여기에 적은 내용은 모두 사실입니다.

나에 대한 개인정보 중 몇 가지는 장애인일자리 사업을 위해 사용하는 것에 동의합니다.

년     월     일

신청하는 사람                  (사인 도는 도장)

금천장애인종합복지관장에게

[서식2]

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서

금천장애인종합복지관은 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.  다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자(고유번호)등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・성명, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 졸업여부, 자격면허, 소득수준, 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수

・은행계좌(통장사본), 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건합의서

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자(고유번호)등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・주민등록번호

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[주민등록번호 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자(고유번호)등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부, 개인병력

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장정보원	・참여자변동 정보 조회	・성명, 주민등록번호, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・사회보장정보원 내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인정보 파기	사회보장기본법 시행령 제 19조
한국고용정보원	・재정지원일자리사업 중복참여 조회	・성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・한국고용정보원 내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구(요청시 파기)	고용정책기본법 제 13조 2항 , 고용정책기본법 시행령 제 25조 2항
경찰서	・성범죄 경력조회	・성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	・경찰청 내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동・청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 사회복지사업법 제 35조의 2
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

5. 개인정보의 제3자 제공 동의

[제공되는 개인정보 항목]

・성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화번호), e-mail주소, 참여기관, 사업유형, 직무유형

・장애유형, 장애정도, 기초생활 수급여부

[개인정보를 제공 받는 자]

중증장애인직업재활지원사업 전산시스템(한국장애인개발원)

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간]

준영구

○ 귀하는 취업정보 수신을 위한 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우에는 직업재활지원서비스 관련 정보를 제공받을 수 없습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월       일

성    명:	(서명 또는 인)

[서식3]

미취업 사실 확인서(필요시)
신청인 (장애인일자리)	성 명
	생년월일
	주 소
본인은 □ 기초생활수급자 □ 기타( ) 의 사유로 건강보험자격득실확인서 발급이 어려워, 미취업 사실 확인서로 대체합니다. 장애인 일자리 사업의 대상이 미취업 장애인임을 숙지하고, 20______년 ______월_____일 미취업 상태임을 확인합니다. 신청인: (서명 또는 인) 년 월 일 금천장애인종합복지관장 귀하
※ 주의: 위 내용이 사실과 다를 경우 장애인 일자리사업 참여 중단 및 불이익이 있습니다. ※ 신청자가 직접 작성하는 서류입니다.

미취업 사실 확인서

- 이해하기 쉬운 문서 -

• 이   름 :

• 생년월일 :

• 주    소 :

아래의 두 가지 내용을 확인하고 □ 안 √ 표시 하세요.

① 장애인일자리사업은 직장을 다니지 않아야 참여할 수 있습니다.   □

② 나는 지금 직장을 다니지 않고 있습니다.   □

년     월     일

신청하는 사람                  (사인 도는 도장)