접수번호

뇌병변장애인 대소변흡수용품 구입비지원 신청서

신청인

성    명

성   별

□ 남

□ 여

생년월일

(만        세)

장애유형

장애정도

□ 중증

□ 경증

연락처1

(주연락처)

(관계         )

주    소

연락처2

(부연락처)

(관계         )

기  타

보호자

⁀

대리

인

‿

성    명

신청인과의 관     계

연락처

주    소

구 입 비

지원계좌

*제출한 통장사본과 동일해야함

은행명

계좌번호

예금주

신청인과의 관계

영수증 제출 희망기간

□ 1개월       □ 3개월(*분기별 제출 1월~3월, 4월~6월, 7월~9월, 10월~12월 구입분/연 4회)

< 유 의 사 항 >

확인(√)

1. 신청자는 지원자격기준에 의거하여 심의를 거쳐 선정통보 후 최종 수급대상자가 됩니다.

□

2. 연령은 신청일 기준 사업 대상 여부를 구분하고, 지원 대상자로 선정된 후 만 65세 도래 시 해당 연도까지 수급자격을 유지합니다.

□

3. 진단서 및 일상생활동작검사결과서는 2020. 1. 1 이후 발급된 서류만 인정됩니다.

□

4. 주민등록등본은 신청일 기준 10일 이내에 발급 받은 것을 제출합니다.

□

5. 영수증 제출 희망 기간을 엄수하여 제출해야하며, 기간을 초과하여 제출할 시 소급지원에 제한이 있을 수 있습니다.

□

6. 대소변흡수용품 구입비 지원사업은 대소변흡수용품 구입비의 50%를 지원(월 5만원 한도)합니다.

▪ 신청서 상의 신청일 이후 구입분 부터 지원 가능(신청일 구입분 포함)

▪ 구입비 지원 품목은 기저귀, 패드, 깔개매트이며 이외 품목은 지원 불가

▪ 영수증 상의 결제일 기준 월별 구입 금액 인정(예: 1월 중 결제시 1월분으로 인정, 1, 2월분 한번에 구입 인정 불가)

▪ 대상자 선정 후 신청한 영수증 제출 희망기간에 따라 대소변흡수용품 구입비 영수증 첨부하여 구입비 지원신청

(★구매물품, 구매일, 금액이 명시된 영수증 또는 카드매출전표 제출. 필요시 거래명세서 등 추가 서류 요청할 수 있음)

□

7. 서울시외 지역으로 전출 할 경우 전출일 구입분까지 지원되며, 전출일 이후 구입분은 지원되지 않습니다.

▪ 서울시외 지역으로 전출 이후 구입한 비용을 지원 받은 경우 해당 비용 환수

□

8. 뇌병변장애인 대소변흡수용품 구입비 지원과 관련한 모든 부정수급 발견 즉시 지원 중단 및 환수 처리, 재신청을 제한합니다.

□

9. 뇌병변장애인 대소변흡수용품 구입비 지원 중 변경사항(주소, 연락처 등)이 있을 경우 즉시 담당자에게 고지합니다.

□

제출

서류

① 신청서 1부      ② 개인정보이용동의서 1부      ③ 대리인지정서(본인 또는 등본상 확인 가능한 직계가족 외 대리인 신청시)

④ 일상생활동작검사결과서가 첨부된 진단서 1부     ⑤ 복지카드 사본(앞,뒤) 또는 장애인증명서 1부     ⑥ 주민등록등본 1부

⑦ 본인 명의 통장사본(단, 미성년자 및 불가피한 사유로 통장 발급이 어려울 경우 등본상 확인이 가능한 직계가족 명의의 통장 가능)

상시 대소변흡수용품 사용여부는 의사가 발급하는 일상생활동작검사결과서가 첨부된 진단서로 확인▹검사서의 7.배변조절과 8.배뇨조절이 각 2점 이하인 자

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당직원으로부터 안내받았고 해당 내용에 동의하며,

위와 같이 「뇌병변장애인 대소변흡수용품 구입비 지원사업」을 신청합니다.

년        월        일

신청인(대리신청인) 성명 / 신청인과의 관계 :                            (서명 또는 인)

수행기관 / 담당자 성명 :                            (서명 또는 인)

서울시장애인복지관협회장 귀하