〔서식 6〕

장애인일자리사업 참여신청서

							접수번호
신청분야		□ 일반형일자리
		□ 복지일자리	□ 참여형					□ 특수교육-복지 연계형
		□ 특화형일자리	□시각장애인안마사파견사업					□ 발달장애인 요양보호사 보조일자리
사 진		성 명			연락처				[집]
									[핸드폰]
									[이메일]
		주민등록번호	(만 세)							성별		□남 □여
		주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 해당사항 없음
등록장애 유형 및 등급		( 급)		이동수단					□도보 □대중교통 □자가용 □기타
특수교육대상자		□ 특수교육대상자 *특수교육 연계형 일자리 참여자에 해당
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
주요경력사항		( ~ )
		( ~ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	~				~
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
일자리사업 참 여 경 험		□ 무 □ 유 (정부부처 : 기간 : 일자리내용 )
희망 장애인일자리사업 직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 귀하

붙임 : 장애인복지카드 사본, 개인정보 조회․제공 및 활용에 관한 동의서(자필서명 필수) ,관련자격증 사본 (해당자), 각 1부.

※ 특수교육-복지연계형 복지일자리 신청자는 장애인복지카드를 재학증명서로 대체 가능

〔서식 7〕

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

00기관은 장애인일자리사업 참여자의 개인정보를 중요시하며, 개인정보에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 개인정보보호법에 따라 귀하의 개인정보를 아래 목적으로 수집‧이용하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 원하시는 경우 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서에 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

성명, 성별, 생년월일, 주민등록번호, 국민기초생활보장법에 의한 수급 여부, 자택 주소 및 개인 연락처, e-mail 주소, 학력, 경력, 자격면허, 은행계좌(통장사본), 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건합의서 등

[개인정보 수집 이용 목적]

- 장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

- 장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

- 장애인일자리사업 후 전이지원

- 조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지‧확대를 위한 근거자료

- 장애인일자리사업 만족도조사를 위한 정보제공

[개인정보 보유기간]

사업종료 후 지속적으로 보유

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 민감정보의 수집 및 이용 동의

[수집하는 민감정보의 항목]

장애유형 및 등급(복지카드), 개인병력 등 건강정보

[민감정보 수집 이용 목적]

- 장애인일자리사업 참여적격 여부 결정

- 장애인일자리사업 후 전이지원

[민감정보 보유기간]

사업종료 후 지속적으로 보유

민감정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의함	□ 동의하지 않음

3. 고유식별 정보(주민등록번호)의 수집 및 이용 동의

[고유식별정보 수집 이용 목적]

- 장애인일자리전산시스템 참여사항 입력 및 관리

- 장애인일자리사업 후 전이지원

[고유식별정보 보유기간]

사업종료 후 지속적으로 보유

고유식별 정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함	□ 동의하지 않음

4. 제3자 제공에 대한 동의

[제공되는 정보 항목]

-기초생활보장법에 의한 수급여부 등 수집된 개인정보

-장애유형‧등급 등 민감정보

-정부(행정정보공동이용망), 지자체, 관할 세무서, 국민건강보험공단 등의 전산시스템 정보

[정보를 제공 받는 자]

사회보장 정보시스템(범정부), 일모아시스템(고용노동부), 지방자치단체 일자리 관리시스템, 중증장애인직업재활지원사업 전산시스템(한국장애인개발원), 보건복지부장관(한국장애인개발원장), 지방자치단체장(특별자치도지사, 시장, 군수, 구청장)

[정보 제공 목적]

-사업자등록여부, 직장건강보험 가입여부 등 참여 적격 여부 조회

-재정지원 일자리 중복참여 제한

-장애인일자리사업 참여자 관리지원(개인자격변동)

-일자리전이를 위해 직업재활서비스 기관에 취업지원 서비스 의뢰

[개인정보 보유기간]

사업종료 후 지속적으로 보유

제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

위의 각 사항에 동의하였음을 확인합니다

20     년     월     일

성 명 :              (인)