『바리스타 프로그램』 이용신청서

기관명								기관장 성명
주 소								홈페이지
기관연락처		전화						팩스
기관유형		□ 장애인복지관 □ 직업재활시설 □ 학교
담당자성명/핸드폰/이메일
연번	이름		주민등록번호		성별	장애명 및 등급	주소			참가자 연락처	비고
* 학생인 경우 비고란에 학년, 반을 기재해주세요. 위와 같이 TOP바리스타 프로그램을 신청합니다. 2014년 월 일 신청인 : (인) 금천장애인종합복지관장 귀하

위의 양식을 작성하시어 팩스번호 02-6912-8001로 보내주십시오.