[별지 제1호 서식]

접수번호

뇌병변장애인 대소변흡수용품 구입비 지원신청서

신청인

이름

성별

생년월일

(만    세)

* 신청일 기준 연령작성

전화번호

주소

*주민등록등본과 동일한 주소 기입

장애유형

장애정도

대리인

성명

주민등록번호

신청인과의 관계

전화번호

주소

휴대전화

구입비용

지원계좌

*제출한

통장사본과 동일해야함.

예금주

은행명

계좌번호

예금주와의 관계

영수증 납부 희망기간

□ 1개월       □ 2개월       □ 3개월

월 평균 대소변흡수용품 구입비용

원

< 유 의 사 항 >

확인(√ 체크)

1. 대상자는 필히 자격기준에 의거하여 심의를 거쳐 선정통보 후 최종 수급대상자가 됩니다.

□

2. 연령은 신청일 기준으로 하고, 지원 대상자로 선정된 후 만 54세 이상의 연령이 도래 시 해당 연도까지 수급자격을 유지합니다.

□

3. 일상생활동작검사지가 첨부된 진단서는 2019. 1. 1 이후 발급된 진단서만 인정됩니다.

□

4. 주민등록등본은 신청일 기준 10일 이내에 발급받은 것을 제출해야 됩니다.

□

5. 영수증 납부희망 기간을 엄수하여 제출해야하며, 소급기간을 초과하여 제출할 시 소급지원에 제한이 있을 수 있음.

▪ 1개월 신청자의 경우 : 해당 월 영수증 제출

▪ 2개월 신청자의 경우 : 해당 월 + 전 월 영수증 제출

▪ 3개월 신청자의 경우 : 해당 월 + 전 월 + 전전월 영수증 제출

□

6. 대소변흡수용품 구입비용 지원은 대상자 선정 통보일로 부터 발행된 영수증상의 대소변흡수용품 구매비의 월 50% 지원(월 5만원 한도)합니다.

▪ 최초 신청(수시) 후 매월 1회 대소변흡수용품 구매목록이 명시되어 있는 영수증 원본을 첨부하여 구입비 지원신청

(★현금영수증 또는 카드매출전표 제출, 간이 영수증 절대 불가)

▪ 대상자 선정심사 후 선정 해당 월부터 소급지원 가능

□

7. 서울시외 지역으로 전출할 경우 전출일까지 발행된 영수증 인정

▪ 서울시외 지역으로 전출 후 지급된 구입비용은 소급하여 전액 환수조치 함

▪ 전출이후 구입비용을 지원 받은 경우, 제공된 구입 비용은 환수

□

8. 부정수급 행위에 대한 조치사항

- 뇌병변장애인 대소변흡수용품 구입비용과 관련한 모든 부정수급 발견 즉시 지원 중단 및 환수 처리

- 뇌병변장애인 대소변흡수용품 구입비용 지원 사업 재신청 제한

□

추가제출

서류

① 뇌병변장애인 대소변흡수용품 구입비 신청(변경)서 1부, ② 일상생활동작검사결과서1부 ③ 의사진단서 1부

- 상시 대소변흡수용품 사용여부는 의사가 발행하는 일상생활동작검사결과서가 첨부된 진단서로 확인

▹ 일상생활동작검사서의 수정바델지수 중 7.배변조절 등급과 8.배뇨조절등급이 1, 2급자

- 2019. 1. 1 이후로 발급된 진단서만 인정

④ 복지카드 사본 앞면, 뒷면 1부씩, ⑤ 주민등록등본 1부(★신청일로부터 10일내로 발급받은 서류)

⑥ 구입비용 받을 본인 명의 계좌의 통장사본

(단, 미성년자 및 불가피한 사유로 통장 발급이 어려울 경우 동일 세대원 중 직계가족 명의 통장 가능)

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당직원으로부터 안내받았음을 확인하며,

위와 같이 「뇌병변장애인 대소변흡수용품 구입비 지원사업」을 신청합니다.

년      월      일

신청인(대리 신청인) 성명 :                     (서명 또는 인)

신청인과의 관 계 :                 (대리 신청의 경우)

수행기관  소속 :                                 이름 :                     (서명 또는 인)

서울시장애인복지관협회장 귀하

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개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	대소변흡수용품 구입비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	서울특별시, 서울시장애인복지관협회 본 사업 심의위원회
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집,

이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

20  년     월     일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 대리인:           (서명)

[별지 제2호 서식]

대리인 지정서

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

(휴대전화번호:                       )

대리인

성명

생년월일

주소

전화번호

(휴대전화번호:                       )

위의 대리인을「뇌병변장애인 대소변흡수용품 구입비 지원사업」에

신청 및 변경 등에 대한 대리인으로 지정합니다.

년     월     일

서울시장애인복지관협회	직인

안내사항

※ 대리인으로 지정을 받을 수 있는 사람은 신청인 본인, 신청인의 가족이나 친족, 그 밖의 관계인 또는 사회복지전담공무원이 신청 등을 할 수 없는 경우에 서울시장애인복지관협회장이 지정합니다.

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