사진 3*4 (상담 시 지참)		성 명
		주민등록번호
		주 소
		연락처
담당성명 / 연락처							학교명
상황평가 희망일
장 애 력
등록장애				장애등록일				판정기관
병원진료				복용약물				복용횟수
학 력 (초, 중, 고 모두 기입할 것)
학교명				입학년도		졸업년도		비고
위와 같이 금천장애인종합복지관 보호작업장 입소를 지원합니다. 2012 년 월 일 신 청 인 : (인) 금천장애인종합복지관장 귀하

『보호작업장』입소지원서

위의 양식을 작성하시어 popcon01@naver.com으로 보내주십시오.