1. 멘티 신청서

사   진

장애가정청소년‘성장-mentoring’

별첨2

접수

번호

접수일자

성명

한글

소속

학교:

생년월일

0000년 00월 00일

학년 및 반:

주소

연락처

(집):

(본인):

(부모):

(담임선생님):

(학교):

자기소개

및

가족사항

1. 자기소개

- 자신의 꿈을 기록해주세요.

- 좋아하는 것, 싫어하는 것 등 기록

2. 가족사항

관계	이 름	나 이	직 업	동거여부	장애여부
부
모
본인
동생

지원동기

‘성장-mentoring’을 어떻게 알게 되었고,

왜 참여하고 싶은지?

멘티가 된다면?

만약 멘티로 참여하게 된다면 가장 하고 싶은 것은?

활동가능 시간

방과후 교실, 학원, 지역아동센터 등

타 지원 프로그램의 시간을 자세하게 적어주시기 바랍니다.

제출서류

1. 주민등록 등본 또는 가족관계 증명서

2. 장애인증명서 또는 복지카드 사본

3. 국민기초생활보장수급 증명서 또는 차상위 증명서(차상위 150% 계층일 경우 의료보험납입 증명서로 대체)

본인은 이 프로그램에 참여하기를 희망합니다.

2015년       월        일         지원자:           (인)