[별지 제2호 서식]

대리인 지정서

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

(휴대전화번호:                       )

대리인

성명

생년월일

주소

전화번호

(휴대전화번호:                       )

위의 대리인을「뇌병변장애인 대소변흡수용품 구입비 지원사업」에

신청 및 변경 등에 대한 대리인으로 지정합니다.

년     월     일

서울시장애인복지관협회	직인

안내사항

※ 대리인으로 지정을 받을 수 있는 사람은 신청인 본인, 신청인의 가족이나 친족, 그 밖의 관계인 또는 사회복지전담공무원이 신청 등을 할 수 없는 경우에 서울시장애인복지관협회장이 지정합니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]